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Leistungen der Krankenversicherungsträger

Allgemeines zu Leistungen der Krankenversicherungsträger

Die Krankenversicherungsträger bezahlen in der Regel die Kosten der Gesundheitsleistungen, die die Versicherten in Anspruch nehmen. Selbstbehalte oder Kostenbeiträge können dabei vorgesehen sein.

Der Krankenversicherungsträger hat die Kosten einer Leistung dann zu übernehmen, wenn die Leistung zweckmäßig und notwendig ist, das Maß des Notwendigen darf jedoch nicht überschritten werden. Für aufwändige/kostenintensive Untersuchungen bzw. Medikamente kann vorgesehen sein, dass die Kosten nur dann von der Krankenkasse bezahlt werden, wenn dies chefärztlich bewilligt wird. Die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt muss dann im Einzelfall begründen, warum diese Untersuchung oder dieses Medikament verschrieben wurde.

Informationen darüber, welche Medikamente chefärztlich bewilligt werden müssen, finden sich auf den Seiten des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger. Außerdem sind dort Informationen darüber zu finden, welche Medikamente mit dem gleichen Wirkstoff verschrieben werden können.

Dabei ist jedem Medikament eine gewisse Farbe zugeordnet. Wenn ein Medikament frei verschrieben werden kann, ist es als "grün" eingestuft. Wenn ein Medikament als "gelb" eingestuft ist, müssen entweder besondere Voraussetzungen vorliegen, damit der Krankenversicherungsträger die Kosten übernimmt, oder das Medikament muss chefärztlich bewilligt werden.

Weitere Informationen über alle Leistungen der Sozialversicherungsträger finden sich ebenfalls auf oesterreich.gv.at.

Freiwillige Leistungen und Pflichtleistungen

Es gibt Pflichtleistungen der Krankenversicherungsträger und freiwillige Leistungen der Krankenversicherungsträger.
Auf freiwillige Leistungen (z.B. Kur) besteht kein Rechtsanspruch, d.h. sie können nicht eingeklagt werden.
Auf Pflichtleistungen besteht bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Rechtsanspruch der Patientinnen/Patienten, d.h. Pflichtleistungen können grundsätzlich eingeklagt werden, wenn der Krankenversicherungsträger eine Kostenübernahme ablehnt.
Folgende Leistungen sind Pflichtleistungen:

  • Krankenbehandlung
  • Pflege im Krankenhaus
  • Krankengeld
  • Rehabilitationsgeld
  • Wochengeld
  • Kieferregulierung, Zahnbehandlung und Zahnersatz
  • Heilbehelfe und Hilfsmittel (Brillen, orthopädische Schuheinlagen)
  • Reise-, Fahrt- und Transportkosten

Wenn der Krankenversicherungsträger es abgelehnt hat, die Kosten für eine Leistung oder ein Medikament zu übernehmen, besteht die Möglichkeit, diese Entscheidung gerichtlich überprüfen zu lassen.

Dafür muss die Patientin/der Patient beim Krankenversicherungsträger beantragen, dass ein Bescheid ausgestellt wird. Als Antrag genügt ein formloses Schreiben, das die

  • Angabe darüber, welche Leistung/welches Medikament abgelehnt wurde und
  • Datum und Unterschrift der Patientin/des Patienten

enthält.

Der Krankenversicherungsträger hat dann zwei Wochen Zeit, um in einem Bescheid zu begründen, warum sie die Kosten für das Medikament/die Leistung nicht übernehmen will. Dieser Bescheid wird der Patientin/dem Patienten zugesendet. Gegen diesen kann dann kostenfrei geklagt werden. Die Klage ist beim zuständigen Landesgericht als Arbeits- und Sozialgericht (in Wien: beim Arbeits- und Sozialgericht Wien) einzubringen.

Weitere Auskünfte erteilen die Arbeiterkammern.

Ärztliche Behandlung von Personen ohne Sozialversicherung

Informationen über Hilfe für nicht krankenversicherte Personen finden sich ebenfalls auf oesterreich.gv.at. Eine Auflistung von Organisationen, die medizinische Hilfe leisten, findet sich im Kapitel "Weiterführende Links zu Beratungs- und Anlaufstellen für Menschen in Not".

Weiterführende Links

Inhaltlicher Stand: 25. Februar 2020

Abgenommen durch: Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz